2006性传播疾病(STD)治疗指南是美国疾病控制与预防中心(CDC)于2005年4月19至21日在亚特兰大经与一组STD领域专家共同磋商后发布的,是对2002版指南的更新,发表于今年8月4日的MMWR Morb Mortal Wkly Rep[2006, 55(RR11): 1]。指南对STD的预防策略、诊断建议和治疗等多方面进行了阐述。下文对指南的重点部分——常见STD的诊疗作一介绍。
以生殖器溃疡为特征的疾病
以生殖器溃疡为特征的疾病包括生殖器疱疹、梅毒和软下疳等,其中以生殖器疱疹患病率最高。
仅依据患者的病史和体格检查做出诊断常常是不准确的。因此,对所有以生殖器溃疡为表现的患者均应进行梅毒血清学检测,并进行生殖器疱疹评估,在软下疳流行的地区还应进行杜克雷嗜血杆菌检测。
评估生殖器溃疡的特异性检测包括:①梅毒血清学检测和梅毒螺旋体的暗视野显微镜检查或直接荧光抗体检查法;②单纯疱疹病毒(HSV)培养或抗原检测;③杜克雷嗜血杆菌培养。
软下疳
诊断 需要在特殊培养基上发现杜克雷嗜血杆菌才能确诊软下疳,但其敏感性亦<80%。疼痛性生殖器溃疡合并有触痛的化脓性腹股沟淋巴结肿提示软下疳。符合下列标准者可诊断为“软下疳可能性大”:①患者有一处或更多处疼痛性生殖器溃疡;②在溃疡出现7天之后,对溃疡渗出物进行暗视野显微镜检查或梅毒血清学检测,未发现梅毒螺旋体感染的证据;③生殖器溃疡和局部淋巴结肿大是软下疳的典型临床表现;④溃疡渗出物HSV检测阴性。
治疗 推荐方案包括:①阿奇霉素1 g,单次口服;②头孢曲松250 mg,单次肌注;③环丙沙星500 mg/次,2次/日,连服3日(妊娠及哺乳期妇女禁用);④红霉素500 mg/次,3次/日,连服7日。
生殖器疱疹
诊断 生殖器疱疹的临床诊断既不敏感也不特异。许多感染者没有典型的多发疼痛性水疱或溃疡。因此,其临床诊断需由实验室检查来证实。
病毒学检测 病毒学检测应首选细胞培养,但该方法敏感性低。检测HSV DNA的PCR方法敏感性虽较高,但尚未获得FDA批准用于检测生殖道样本,故该方法仅用于检测脊髓液HSV以诊断中枢神经系统HSV感染。应对病毒培养的分离物进行分类以明确病原体是HSV-1还是HSV-2。然而,因为病毒呈间歇性排出,故培养或PCR未发现HSV不能排除HSV感染。
型特异性血清学检测 准确的型特异性HSV血清学检测方法基于HSV特异性糖蛋白G(HSV-2含糖蛋白G2,HSV-1含糖蛋白G1)。现有的型特异性血清学检测检出HSV-2抗体的敏感性为80%~98%,特异性≥96%。
治疗
治疗原则 抗病毒药物对大多数有症状的患者有效,是目前的主流治疗。当用于治疗首次临床发作和复发,以及用作每日抑制治疗时,全身给予抗病毒药物可部分控制疱疹发作的症状和体征。然而,这些药物不能根除潜伏的病毒,停药后也不能降低复发危险、频率和严重程度。随机研究表明,阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦可有效治疗生殖器疱疹。因局部使用抗病毒药物疗效有限,故不建议使用。
首次发作治疗 许多患者首次发作时临床表现轻微,随后才发展为严重或持续性症状。因此,首次发作的患者应该接受抗病毒治疗。推荐方案包括:①阿昔洛韦400 mg/次,3次/日,连服7~10日;②阿昔洛韦200 mg/次,5次/日,连服7~10日;③泛昔洛韦250 mg/次,3次/日,连服7~10日;④伐昔洛韦1 g/次,2次/日,连服7~10日。若连续治疗10日后溃疡仍未完全愈合,则疗程可延长。
复发治疗 ⑴抑制治疗:对频繁复发的患者(复发次数≥6次/年),抑制治疗可使复发危险降低70%~80%。该疗法对于复发次数较少的患者也同样有效。每日服用阿昔洛韦长达6年和服用伐昔洛韦或泛昔洛韦1年的安全性和有效性已获得证实。推荐方案包括:①阿昔洛韦400 mg/次,2次/日口服;②泛昔洛韦250 mg/次,2次/日口服;③伐昔洛韦500 mg/次,1次/日口服;④伐昔洛韦1.0 g/次,1次/日口服。⑵发作治疗:发作治疗应始于出现病变的1天之内或出现前驱症状时。推荐方案包括:①阿昔洛韦400 mg/次,3次/日,连服5日;②阿昔洛韦800 mg/次,2次/日,连服5日;③阿昔洛韦800 mg/次,3次/日,连服2日;④泛昔洛韦125 mg/次,2次/日,连服5日;⑤泛昔洛韦1 g/次,2次/日,服用1天;⑥伐昔洛韦500 mg/次,2次/日,连服3日;⑦伐昔洛韦1.0 g/次,1次/日,连服5日。
严重感染 对严重HSV感染,或有需住院治疗的并发症(如播散性感染、肺炎或肝炎),或有中枢神经系统并发症(如脑膜炎或脑炎)的患者,应给予静脉阿昔洛韦治疗。推荐方案为阿昔洛韦5~10 mg/kg,静脉注射,每8小时1次,连用2~7日,或观察到临床改善后,继之以口服疗法完成治疗(总疗程≥10日)。
腹股沟肉芽肿(杜诺凡病)
腹股沟肉芽肿由革兰阴性的肉芽肿杆菌引起,其常见表现为进行性的无痛性溃疡,无区域淋巴结肿大。其诊断要求在肉芽肿组织压碎标本活检时看到暗染的Donovan(杜诺凡)小体。
治疗 推荐方案为多西环素100 mg/次,2次/日。替代方案包括:①阿奇霉素1 g/次,1次/周口服;②环丙沙星750 mg/次,2次/日口服;③红霉素500 mg/次,4次/日口服;④甲氧苄啶/磺胺甲 唑(160 mg/800 mg)1片/次,2次/日。上述方案用药时间均为至少连服3周,直至所有溃疡完全愈合。
性病淋巴肉芽肿
性病淋巴肉芽肿是由沙眼衣原体中的L1、L2和L3血清型引起的。此病在异性恋中的最常见表现为特征性的单侧腹股沟触痛和(或)腹股沟淋巴结病。接受肛交的女性和男男性同性恋者可以结直肠炎为表现。
诊断 根据临床表现和流行病学信息,必要时行沙眼衣原体检测,同时排除其他病因,即可诊断。
治疗 推荐方案为多西环素100 mg/次,2次/日,连服21日。替代方案为红霉素500 mg/次,4次/日,连服21日。
梅毒
梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性传播性疾病。患者可能因为以下症状或体征求治:一期梅毒时的感染部位溃疡或硬下疳;二期梅毒时包括但不限于皮疹、皮肤黏膜损害和淋巴结病等表现;三期梅毒涉及心脏或眼的表现、听觉异常或梅毒瘤等。潜伏梅毒指无临床表现但血清学检测阳性者,其中感染时间在1年以内者为早期潜伏梅毒,所有其他潜伏梅毒为晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒。
诊断 对损害部位的分泌物或组织的暗视野检查和直接荧光抗体(DFA)检测可确诊早期梅毒。两类血清学检查可作出疑似诊断:①非梅毒密螺旋体抗原试验,如性病研究实验室试验(VDRL)和快速血浆反应素环状卡片试验(RPR);②密螺旋体抗原试验,如荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)与梅毒密螺旋体血凝试验(TPHA)。仅依赖一类血清学检查来作出诊断是不充分的,例如非梅毒密螺旋体试验假阳性率很高。[em03]
