摘要 本文阐明了单纯疱疹病毒糖蛋白D佐剂疫苗的临床前及临床试验，重点讨论临床效果、安全性、免疫原性等问题。
关键词 单纯疱疹病毒 糖蛋白 佐剂
至少有11种已知的单纯疱疹病毒（HSV）糖蛋白，中和抗体主要是针对gB和gD，而对这些蛋白的单抗可保护小鼠免发病。这些糖蛋白亦是针对Ⅰ、Ⅱ类限制性的细胞介导免疫。因此，在这些HSV同型株之间的蛋白当中具有十分高度的保守性，当与HSV-1和HSV-2比较甚至有高度的保守性。gD和/或gB疫苗可能对HSV-1和HSV-2都起保护作用。因此，这些已成为亚单位疫苗的主要目标。表达这些目标的亚单位疫苗已采用各种细菌和病毒，包括牛痘病毒、腺病毒和水痘病毒进行了研制。然而，纯化的重组蛋白作为亚单位疫苗，配以强劲的佐剂的较常应用，各种表达载体已被用来制备这些蛋白，包括大肠杆菌、杆状病毒属和哺乳类动物细胞。
本文对配以含铝和3-O脱酰基的单磷酰脂类A（MPL）的新佐剂（ASO4）的生殖器HSV-2糖蛋白D亚单位疫苗作一叙述。
1．gD2+—ASO4的临床前评价
用gD2+—ASO4免疫接种有关生殖器HSV感染的自然史的效果，已在密切模仿人疾患的生殖器疱疹的豚鼠模型进行了检测。随着用HSV阴道内接种，该病毒在阴道粘膜繁殖并通过神经组织上行到HSV潜伏部位脊神经节。然后动物发生持续10-14天自限性的原发水痘—溃疡性的阴道皮肤病。接着呈连续自发的复发损伤。豚鼠仅为发生自发的复发的小动物，进而如在人体，HSV-1和HSV-2均能引起皮肤疾患，而HSV-2感染带来的复发率和次数都较高。让评价一些结果的模型测定HSV疫苗效果的重要，包括抵御粘膜感染，关于原发阴道疾病的效果，随后发生HSV感染的复发，潜伏病毒的间接测定以及HSV在脊神经根神经节潜伏病毒的定量评价。
Bourne等测定了用gD2+—ASO4免疫动物，随后用HSV-1、HSV-2攻击的保护效果，并比较用相同的gD以铝为佐剂的免疫保护效果。两种配方疫苗均产生高滴度的中和抗体和gD结合的抗体，但组间无显著差异。免疫接种亦中度减少受HSV感染的数量（规定攻击后1-2天从阴道分离的HSV），从91%降至60%（P<0.05），而不减少感染HSV-2的数量。而用两种配方疫苗进行免疫接种则可减少HSV-1和HSV-2病毒从阴道排出的数量和天数。而且，用gD2+—ASO4免疫接种组减少HSV-2病毒排出数显著多于用gD/铝免疫接种组。
免疫接种预防生殖器发病的效果超过预防感染的效果，用两种配方的疫苗免疫接种，都显著减少任何疱疹疾患的发病数，事实上，未行免疫接种的动物，攻击HVS-1后都发病，而用gD2+—ASO4或gD/铝免疫组，随着攻击HSV-2，各有一例发病，而对照组发病率达90-100%。由于本次研究对照组原发感染的严重性，复发感染则难以比较。然而，有意义的是，用gD2+—ASO4疫苗免疫接种后的10只动物仅1只发病，而用gD/铝免疫接种的14只动物有9只发病（P<0.05）。
总之，用gD2+—ASO4疫苗免疫接种后可减少雌性动物患原发性生殖器疾患，但预防感染的效果不很好。免疫接种亦对生殖器HSV-1有显著的保护作用，但由于资料不足，对人的免疫效果难以定论。有望对HSV-1产生明显的效果。用gD免疫接种对HSV-1和HSV-2免疫效果类似。
2．gD2+—ASO4的Glaxosmithkline试验
该疫苗含有HSV-2gG的质粒转染的中国仓鼠卵巢细胞里纯化的截断型重组HSV-2 gD分子，该截断的蛋白（分子量40KD）含头284个氨基酸但缺少天然gD的跨膜区，因此此蛋白由转染细胞分泌进入培养基，用3-O-脱酰基-MPL把抗原吸附在Al(OH)3或铝佐剂中。在效力试验，疫苗按gD20μg、MPL50μg和Al(OH)3500μg剂量使用。在初始试验中，含MPL的gD疫苗对血清阴性者产生的抗体滴度比含铝的gD疫苗高，且细胞介导的免疫应答更一致。先前在动物模型应用MPL佐剂的经验表明，MPL的主要优点是引起较强的效应T细胞应答。已被制成的这种疫苗至少作了13次临床试验，这些试验登记人数超过11800人，其中接受疫苗人数超过7300人。
3．gD2+—ASO4的效果
在已知的生殖器疱疹患者的固定的成人性伴侣中进行了两次大规模的双盲、随机、安慰剂对照的评价疫苗免疫效果的试验结果已发表在2002年。第一次试验，性伴侣经筛选HSV抗体，仅选择HSV-1和HSV-2抗体阴性者为对象。受检的2834例中，847例HSV-1和HSV-2均为阴性（其中268名妇女）为对象，并在澳大利亚、加拿大、英国和美国等57个中心接种疫苗。第二次试验，不管何种HSV血清学状态均被选用，在澳大利亚、加拿大、意大利和美国等61个中心接种疫苗，被检测2834例中，2491名性伴侣，其中1313例仅HSV-2血清阴性（HSV-1阳性）和554例均为HSV-1和-2血清阴性选为观察对象并接种疫苗，其中分别有710例和200例为妇女。
在两次试验中，疫苗按0、1、6月免疫程序肌肉注射疫苗。第一次试验的安慰剂采用铝剂，第二次试验安慰剂采用铝剂加MPL。第一次试验的最初的终点为生殖器疱疹发生之时。第二次试验为HSV-2血清阴性妇女防止生殖器疱疹发生之时被加上作为最初的效果终点和第一次试验获取后而第二次试验结果被检查之前防止HSV-1和HSV-2阴性妇女生殖器疱疹发病之时作为第二终点。
第一次试验研究的整个结果是令人失望的，其效果仅为38%，然而，柯克斯（Cox）回归分析显示性别和效果之间呈显著的相互作用。最终分析时表明疫苗在防止妇女发生生殖器疱疹病是有效的（有效率73%），但男性无效。疫苗预防HSV-2感染的效果，用免疫印迹法测定无疫苗HSV蛋白者血清阳转率结果显示对妇女的效果为46%，对男性对象效果为-7%。
当第一次研究结果获得时，开始评价获得的资料之前，效果终点被加到进行中的第二次试验，首先分析评价整体和分性别的效果，认识到第一次试验结果表明该疫苗可能只对妇女有效。
整体来说，疫苗再次表明仅为边缘性效果，有防止18%的对象发病的效果，当分析性别评价时，其效果再次显示性别特异性。比较男性为-10%，女性为42%。对妇女的这种效果是低于第一次试验检出的结果，但这次分析的总体包括HSV-1血清阳性以及阴性的妇女，当分析限于HSV-1阴性妇女，其结果明显类似于第一次试验的结果。当限于HSV阴性妇女时，其效果为39%。其抗感染的保护作用亦类似于第二次试验的结果.因此,似乎只限于对HSV阴性的妇女有保护效果,虽然这些结果尚未确定,但两次研究得出类似结果的事实无疑是令人鼓舞的。
对该疫苗保护效果的性别特异差异的生物学的解释尚不清楚。最通常的解释为妇女常通过含抗体和T细胞的分泌物覆盖的子宫颈—阴道粘膜受感染的。而男性是通过皮肤感染的，设想起保护作用的角质层受到损伤处受到感染,因此,虽然传播危险性从男性到女性大于从女性传给男性,但疫苗产生的免疫应答可提供对子宫颈及阴道的保护，而不是覆盖阴茎或周围的皮肤。亦可能是疫苗产生的免疫应答的性别差异是在保护的不同所致。因比之男性,女性具有增强免疫Ⅰ型辅助性T细胞应答，一种可能的保护机制。
4. gD2+—ASO4的安全性
疫苗的安全性在最近发表报道HSV疫苗最大规模研究的详细结果作了最好的描述。在这次研究中，7460名成年人按2：1比例随机接受疫苗或安慰剂。该疫苗是按上述的相同的免疫程序和情况给予的。发生在注射后4天内的局部及全身的反应发生率，疫苗组占81.7%，安慰剂组占58.0%。全身反映包括疲劳、头疼、乏力，不很常见，疫苗组占34.9%，安慰剂组占29.6%，发热，在两个组都不常见。第一剂后仅疫苗组体温有升高的。这些不良反应是轻至中等，持续2.5～2.9天。反应不随疫苗剂量增加而增多。有趣的是，当以性别来评价时,两个组的局部和全身症状均以女性比男性更常见。
0―7月间任何非诱发的症状或严重症状的发病率两组类似。疫苗或安慰剂两个组的非诱发症状分别为23.1﹪和21.9﹪，严重症状分别为2.3﹪和2.4％。在疫苗组没有特异的非诱发的症状增加或当以身体系统来分组，发生的症状都无特异的增多的证据。所报告的严重不良反应的发生数量亦无差异。在疫苗接种期间,疫苗组与安慰剂组分别为2.1﹪和2.4﹪。调查人员评估的不良反应，有五例可能与注射有关(其中4例为疫苗组，1例为安慰剂组)。疫苗组有2例、安慰剂组1例是在接种后1小时内发生反应。第一例注射后一疫苗受种者感到口内有金属味且体温升高，另一例感到舌头有麻刺感和喉咙发紧，接着头部和面部发紧、上颚有麻刺感，并且从第一例疫苗注射后有定期发作；未见荨麻疹发生，无须治疗。生命体征无变化。接受安慰剂的一例，第二剂后10分钟开始感到口中有金属味。所有这些反应均在注射疫苗或安慰剂当天消失。一例接受第一剂疫苗后感到无力一天，自愈。一例接受第一剂疫苗后15天发生复视，第二剂后10天，该症状恶化，第三剂后17天，复视加重，核磁共振(MRI)显示患有变态反应性脑脊髓炎，这可能与复视有关，多发性硬化症可作为患者主诉和MRI发现的一种解释。
由于观察人群亦有关心安全的。假若无意中也给孕妇接种了疫苗。在这次研究中，报告有91例孕妇(其中62例在疫苗组，29例接受了安慰剂，观察到流产、自然流产或死胎人数。疫苗组(11.3﹪)和安慰剂组(6.9﹪)，差异不明显。据报道在疫苗受种者的新生儿中有一例先天性钩状外翻足畸形儿。
5. gD2+―ASO4的免疫原性
该疫苗产生的gD抗体的峰值水平超过自然感染HSV―2后所发现的抗gD抗体峰值水平。业已表明参与第一次效果试验者获得的gD特异的以及中和抗体滴度。初免后产生的gD抗体滴度是低水平的。第二剂注射后升高，峰值水平超过那些自然感染HSV―2后所见到的抗体峰值水平。随后抗体水平下降，但仍类似于仅感染HSV―2 13～19个月时的抗体滴度，中和抗体按类似模式产生。然而，峰值滴度是低于感染HSV―2后所测得的峰值滴度，并在19个月进一步下降。
免疫接种亦引起T细胞应答，通过对gD应答引起T细胞增殖和ｒ干扰素的产生来测定。虽然男女之间有差异，但这不能认为是对免疫力差异的解释理由。上面讨论的性别特异性的保护机制仍不清楚，但这对该疫苗以及其它的性传播(SRI)感染疫苗都是具有重要作用。
展望
gD2+―AS04疫苗是被批准的第一种HSV疫苗，正在进行大规模的效力试验，在青少年免疫接种的“搭桥性”研究计划在五年内完成并进行分析，如该研究结果与前两次已发表的试验结果相一致的话，那么该疫苗有可能比预期提前获得批准使用。
新近，Bourne和Querelle等分别研究了gD2+―AS04和免疫增强剂GPI-0100与HSV―1gD合用，观察对HSV-2或HSV-1的作用。
参考文献
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