作者：徐文严
作者单位：中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所 210042南京
六、生殖器疱疹对妊娠的影响
妊娠时期单纯疱疹病毒(HSV)感染受到关注的原因有二：①妊娠时期的原发性HSV感染可引起自发性流产。②分娩时母亲HSV感染排毒可引起新生儿危及生命的感染。
(一)流行病学：随着生殖器HSV感染发病率的增高，新生儿HSV感染率也上升。根据美国的报道，①1966～1995年新诊断为HSV感染者增加了10倍。②1966～1981年新生儿疱疹病毒感染的发病率从2.6例/10万个活产婴上升到11.9例/10万个活产婴。③产前检查无症状妇女用细胞学或培养检查出来的HSV感染点发病率为0.5%～1%。④从1976～1980年期间到1988～1994年期间HSV—2抗体的流行率增加了30%。⑤女性HSV—2抗体阳性率高于男性。美国妊娠妇女中，HSV血清流行率为16.5%～32%，这些人大多数不知道自己患有生殖器疱疹。⑥美国的一篇有关新生儿HSV感染的报道，HSV感染新生儿的母亲大多数年轻(平均21.2岁)，其中白人占63%，初产妇占73%。
(二)妊娠时期生殖器HSV感染的自然病程及表现：
1、妇女原发性HSV感染的特征为：①临床病程约3周。②从外阴及宫颈损害大量排毒。③腹股沟淋巴结肿大。④常有全身症状，提示有病毒血症，多数原发性HSV感染发作是无症状或仅有轻微症状。
2、HSV感染对妊娠的影响：①妊娠时原发性生殖器HSV感染比非原发性生殖器疱疹第一次发作或复发性生殖器疱疹对妊娠的不利影响更多。②在最初发生病毒血症时，通过胎盘使胎儿发生HSV感染者罕见，因此诊断为先天性感染者不常见，有报道在210例感染HSV的新生儿中，仅占8例(4%)。③妊娠时 症状性原发性生殖器疱疹伴发流产、早产及低出生体重儿明显增加。Nahmias报道患原发性生殖器疱疹的妇女在妊娠20周前自发流产率为54%，妊娠20周以后的症状性原发性生殖器疱疹妇女所生的婴儿35%体重<2500g，50%发生新生儿疱疹。另有一报道，在15例妊娠期原发性生殖器疱疹中，6例(40%)伴有严重的围产期疾病(早产、生长迟缓或新生儿HSV感染)。而复发性生殖器疱疹的孕妇，其早产或胎儿生长迟缓的发生率不增加。④新近感染HSV的妇女排毒多，从宫颈及外阴部排毒多，无症状排毒多。⑤早期妊娠时，症状性原发性生殖器疱疹的妇女中，10.6%可检测到无症状排毒(HSV—2)，而妊娠时首次发作的非原发性生殖器疱疹无症状排毒检出率仅为0.5％。
总之：①妊娠时期症状性原发性生殖器疱疹发生自发流产及早产的危险性增加，而复发性生殖器疱疹的孕妇则不增加。②妊娠晚期发生无症状性血清阳转的妇女，其早产的危险性也增加。③上述两组孕妇传播HSV给新生儿危险性也增加。
(三)新生儿受传染的危险性：
1、多数新生儿HSV感染都是分娩时经母亲产道而受染，其中86%为HSV—2。
2、有达一半的新生儿HSV感染者的母亲在妊娠晚期时患原发性HSV感染。
3、Whitley等观察到感染HSV的新生儿出生体重<2500g者占41%，有51%在其第1次的血清标本中无抗HSV抗体。
4、新生儿HSV感染的危险因素很可能是原发性生殖器HSV感染，其理由为：①原发性感染时伴有早产。②产道排毒量大。③宫颈广泛受侵。④母亲可发生病毒血症。⑤母亲无抗HSV抗体，而婴儿的免疫功能尚不成熟。⑥妊娠时，母亲首次感染HSV后，新生儿感染HSV的危险性比复发时大得多。有报道分娩时首次感染生殖器疱疹的孕妇，其所生婴儿中发生新生儿HSV感染者占44%(19/43)，而复发性生殖器疱疹妇女分娩时HSV培养阳性，其所生的婴儿发生新生儿HSV感染的发病率为1/34及0/34。
5、复发性HSV—2感染的母亲，其所生婴儿由于可以从母体获得保护性的免疫，因而感染HSV的危险性较低，特别是侵袭性疾病。
6、虽然妊娠时只有10%妇女患原发性HSV感染，但有35%～50%新生儿HSV感染与母亲的原发性感染有关。因此预防新生儿HSV感染必须预防在分娩时发生原发性HSV感染，也要在分娩时发现并预防生殖器疱疹的复发。
7、足月产的原发性生殖器疱疹的孕妇发生新生儿感染的危险性与分娩的途径及破膜时间长短有关。接触患该病母亲的新生儿通过阴道分娩者约50%发生感染，而剖宫产(破膜时间<4h)仅 1/16(6%)新生儿受染，破膜时间>4h，则无论通过什么途径分娩，6/7例新生儿受染。
8、新生儿时期易感染HSV并可持续数月，可能与此时期抗HSV的细胞免疫应答差有关。
(四)预防措施(发现病例及处理)：由于对所有分娩的孕妇作常规HSV筛查是不实际的，预防新生儿HSV感染目前的策略是：①在妊娠时，预防发生原发性生殖器疱疹。②对高危妇女临近分娩时作临床与病毒学监测。③及时发现孕妇临近分娩时的生殖器疱疹的临床表现。
1、产前检查时，要求记录孕妇或其性伴有无生殖器疱疹史，并评价其目前的性行为。孕妇无生殖器疱疹史但其性伴有生殖器疱疹史或有危险性行为者应建议其在妊娠期间性交时使用避孕套。
2、有发生原发性或复发性生殖器疱疹的高危妇女，应仔细观察有无生殖器损害的临床依据，分娩时无疱疹损害者可从阴道分娩。
3、分娩时或破膜时，若在生殖道有复发性疱疹损害存在，剖宫产可减少新生儿感染HSV的危险，最好在破膜后4～6h内进行手术。
4、在妊娠后半期发生首次HSV症状性感染发作的妇女，应该搞清楚是复发还是真正的首次发作。若为后者，应在妊娠最后6～8周每周作1次宫颈及外阴HSV培养。若有持续或经常的无症状排毒，则在分娩时有排毒的高危险性，可选择作剖宫产。若多次培养阴性，且临产时无病损，则可从阴道分娩。
5、有HSV损害及早期羊膜早破孕妇的处理应个别对待。如妊娠达34周或超过34周，应尽早作剖宫产。小于34周时，则必须根据胎龄、母亲抗体状况及其他临床因素来权衡早产及宫内感染或新生儿感染的危险性。应考虑用阿昔洛韦静脉注射或口服。
6、虽然早期妊娠时患原发性生殖器疱疹可引起自发流产，但先天性感染不常见，因此，不推荐作治疗性流产。
7、若原发性感染发生于足月时或邻近足月时，并且在破膜时或分娩时有生殖器疱疹损害的孕妇，应作剖宫产(如破膜<4h)。
8、原发性生殖器疱疹的母亲从阴道分娩，婴儿特别有发生侵袭性感染的危险，应及早用阿昔洛韦进行治疗。
9、应预防医院工作人员及其他患者发生医源性感染，有活动性损害或HSV培养阳性的患者应住单间及单用浴室。工作人员应戴手套，穿隔离衣等。
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所有的资料都显示怀孕期间复发性PZ对胎儿没有严重的影响，我们需要注意的是生产的过程中的防护。大家安心孕育宝宝吧，要保持良好的心态，宝宝才能健康成长！
