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生殖器疱疹临床研究的某些新进展
中国医学科学院
中国协和医科大学皮肤病研究所 赖伟红 综述叶顺章 韩国柱 审校
摘要 生殖器疱疹已经成为一个令人瞩目的性传播疾病,它带来了一系列较为严重的公共卫生与
个人健康问题。近年来,在该病的临床表现、病原学诊断与病毒分型、血清学诊断、临床处理与治疗等方
面的研究取得了不少进展。
关键词 生殖器疱疹 单纯疱疹病毒 诊断 治疗 随着细菌性性传播疾病(STD)的诊断水平
的提高和治疗方法的改进,尤其是有了有效的治疗方法,其发病率有下降趋势;而生殖器疱疹等病毒性STD在诊断和治疗上存在很大的困上升,危害性亦日益显得突出,成为受人们关注的公共卫生问题。在西方
国家,生殖器疱疹的发病率仅次于非淋球菌性尿道炎(宫颈炎)和淋病而居第三位;同时,该病也是最常见的溃疡性STD。由于生殖器疱疹对患者及其性伴的直接危害、母婴传播的危险性及其反复发作给患者和家人所带来的一系列生理、心理问题,该病的临床、实验及流行病学等方面的研究日益受到人们的重视。现综述近年来生殖器疱疹的临床表现、病原学诊断与病毒分型、血清学诊断、临床处理与治疗等方面研究的某些进展。
一、临床表现的多样性和复杂性
生殖器疱疹的临床表现多种多样,典型患者可表现为特征性的水疱、脓疱、溃疡及尿道炎,但不典型表现、无症状感染相当常见[1]。一般认为50%的生殖器HSV-1感染,70%~80%的生殖器HSV-2感染无症状[2]。但有学者指出,在HSV-2感染者中,20%为患者本人或医生发现有症状,60%有症状但患者本人或医生未注意到,另20%则为无症状亚临床感染,即80%的HSV-2感染者实际上有症状。大多数被认为是无症状的感染者并非真正无症状,只是症状未被识别而已[3]。在临床上,患者及医生常对HSV感染后出现的裂隙、裂纹或细小线状溃疡、非特异性红斑、丘疹、毛囊炎、硬结或疖肿等不典型表现缺乏认识或忽视[3]。由于亚临床无症状感染者及未识别症状者是该病的主要传染源[4],这类生殖器疱疹引起了人们的关注。Koutsky等[5]用HSV分离培养法对48例女性外阴裂隙、疖肿(硬结)、皮肤擦破、非特异性红斑等不典型损害进行了研究,6例(12%)不典型损害分离出HSV,其中红斑4例,裂隙1例,硬结1例。亦有HSV引起毛囊炎表现的报道[1,6]。在HIV感染者及免疫缺陷者中,生殖器疱疹的临床表现更为复杂。HIV感染者的生殖器疱疹症状重或不典型,持续时间长,可表现为慢性持续性深溃疡,可有坏死、剧痛,且常继发细菌和念珠菌感染[7]。1997年,Beasley等[8]报道了1例常见易变性免疫缺陷(common variableimmunodeficiency)患者出现外阴部巨大的类似疣状癌的菜花样赘生物,并培养出耐阿昔洛韦的HSV-2,经用膦甲酸钠治疗后皮损消退。此外,亦有免疫正常人中出现HSV-2耐药株感染引起外阴部慢性持续性溃疡或频繁复发的生殖器疱疹的报道[9]。
二、病原学诊断及病毒分型
目前,生殖器疱疹的实验室诊断“金标准”仍是HSV分离培养法,通过抗体中和试验、DNA杂交试验、酶免疫试验、免疫荧光试验等方法对培养结果作鉴定及HSV分型。这种传统的病原学检测方法敏感性欠佳,尤其是对无症状病毒排放、早期皮损及结痂性皮损中的HSV检出敏感性差,而且费时费力。自PCR技
术问世以来,以其为基础的病原体检测及诊断技术得到了快速发展。1990年,Kimura等[10]在HSV-DNA聚合酶基因保守序列区设计一条两型HSV共同的上游引物和两条型特异性下游引物,对HSV-1和HSV-2进行PCR扩增后,可分别得到469bp和391bp长度的DNA片段,很容易在琼脂糖凝胶电泳上区分开来。该方法在快速检测的同时可直接对HSV分型,其敏感性超过细胞培养法,特异性好。1991年,Piiparinen等[11]在HSV-DNA聚合酶基因保守序列区设计一对引物,对HSV-1和HSV-2进行PCR扩增后,可分别得到229bp和241bp长度的DNA片段,通过3•5%的琼脂糖凝胶电泳可将其区分开。近年来,由于性行为方式改变等因素的影响,HSV-1所致生殖器疱疹的比例逐渐上升,约占所有生殖器疱疹的10%~40%[12],两型HSV感染的预后和处理方法有所不同,复发可能性与复发频率亦有差异[4],因而HSV的快速检测与直接分型有重要临床意义。PCR在HSV的检测中显示出了极大的优越性,但由于其敏感性极高,易产生污染而致假阳性,人们对其作
了诸多方面的改进。PCR作为HSV的诊断手163国外医学皮肤性病学分册2000年第26卷第3期NA的相对保守序列区为扩增的目的基因,主要是选择DNA聚合酶(pol)基因区[1,10,11]、糖蛋白D (gD)基因区[13]、胸苷激酶(TK)基因区[14]、糖蛋白G (gG)基因区[15]的相对保守序列区设计引物。1996年,Vesanen等[16]在Piiparinen等[11]设计的PCR体系的基础上建立了PCR-微孔板杂交方法,即引物5′端标记生物素,两型HSV型特异的检测探针5′端标记地高辛,通过吸附、杂交、酶显色反应后在酶标仪下读取吸光度值(A值)并判断结果。此方法避免了溴化乙锭污染,将PCR的敏感性提高了10~100倍,并可对PCR产物或病毒DNA进行半定量,其结果减少了主观因素的干扰,比较客观。1997年,Safrin等[1]在Piiparinen等[11]的基础上,采用PCR-微孔板反向杂交法对皮肤粘膜HSV感染进行检测和分型,这种方法是预先在微孔板上包被HSV型特异性探针,同时设立M13噬菌体线性DNA的一段377bp长度的扩增产物(M13-377bp)及其相应特异性探针作为PCR扩增及杂交成功与否的内参标。1998年,Tang等[14]在HSV的TK基因保守区(TK基因主要功能区)设计一对引物,对HSV-1和HSV-2扩增均得到335bp的PCR产物,通过型特异性探针微孔板反向杂交技术,可对HSV分型,并可通过对PCR产物的DNA测序或其它技术(如单链构象多态性等)来判断其是否存在
基因突变或变异,而这种变异提示该病毒株为TK缺陷的耐阿昔洛韦毒株。国外已有商品化的HSV的PCR-微孔板杂交或PCR-ELISA诊断试剂盒面市[1,14]。
三、血清学诊断及其价值
大部分生殖器疱疹无症状或症状不典型,而HSV感染者,不论是否出现皮损,均存在着潜在的传染性[3]。无症状HSV病毒排放及未觉察到的复发是HSV性传播的重要原因[3,4]。对于有症状者,应选择HSV分离培养或抗原及DNA检测方法来诊断;而对于无皮损者,血清学试验是判断是否感染HSV的最好方法[4]。HSV血清学试验中最准确的方法是针对HSV型特异糖蛋白gG-1、gG-2的IgG血清抗体的蛋白印迹试验和一部分ELISA试验[4,17]。采用蛋白印迹法能将95%以上的血清抗体进行分型。在有症状者中,该血清学分型结果与HSV分离培养分型结果符合率大于98%;在无症状者中,符合率亦大于94%[17]。蛋白印迹法在识别原有HSV-1感染者HSV-2血清阳转的检测中具有特别的优势[17]。目前尚无商品化的HSV血清抗体的蛋白印迹检测试剂盒面世,这种方法仅限于某些专业实验室中进行[4,7,17]。但这种血清学方法早在1988年即已建立,人们对其应用价值一直缺乏认识[4,17]。有学者对HSV的血清学方法尚作了不少探索与改进,并评价了其临床应用的价值。1993年,Ho等[18]首次建立了针对HSV-1 gG-1和HSV-2 gG-2的IgM血清抗体的蛋白印迹法,试图作为原发性生殖器疱疹早期诊断的手段,但由于在复发性和无症状者中,同样可检测到IgM,这影响了其作为原发感染早期诊断指标的意义[19]。为了更好地鉴别诊断原发性及非原发性HSV感染,Hashido等[20]建立了HSV特异性IgA聚合体的血清学方法,但该法复杂、繁琐,难于在临床上应用。1997年,Hashido等[19]用低亲和力抗体变性技术建立了检测HSV特异性IgG抗体亲合力的方法,并证实IgG亲和力可作为鉴别原发性与非原发性初次发作或复发性HSV感染的血清学指标。1996年,Cowan等[21]评价了HSV血清抗体与HSV感染症状间的关系,用蛋白印迹法调查了各种STD患者及供血员中HSV感染情况,发现在低危人群中生殖器疱疹的临床诊断敏感性比高危人群(STD患者)低,但特异性相似。作者指出,如果针对HSV型特异血清抗体的准确可行的血清学诊断方法能在临床普遍应用的话,则可改善生殖器疱疹临床诊断的敏感性(提高诊断率)。亚临床无症状生殖器疱疹是HSV性传播的主要传染源,未及时发现这类感染者并采取相应预防措施是造成生殖器疱疹流行的重要因素[3],而HSV型特异性血清抗体检测是发现这类患者的最可行手段[22],因而HSV型特异性血164国外医学皮肤性病学分册2000年第26卷第3期性伴间和母婴间HSV传播有着重要意义[4]。由于血清学诊断不能区分口唇与生殖器等感染部位,而且目前市场上的HSV血清抗体检测试剂盒并不能准确区分HSV-1和HSV-2感染,致使许多临床医师不认为其有重要性[22]。1997年,Fairley等[23]调查了200例STD门诊就诊者对HSV型特异性血清学试验的态度,发现92.4%的患者希望弄清其本人,90.8%的患者希望弄清其性伴是否感染HSV,而主张接受HSV血清抗体检测,这表明STD患者已有接受HSV血清抗体检测的心理准备。
四、临床处理和治疗方法
生殖器疱疹的处理视临床具体情况而定。阿昔洛韦已在临床上应用近20年,是HSV感染的标准治疗药物,其疗效及安全性已被肯定。近年来,出现了新的开链的鸟苷衍生物,如伐昔洛韦(valaciclovir)、泛昔洛韦(famciclovir)等用于HSV感染的治疗。这类药物的作用机理与阿昔洛韦相似,但药物的生物利用度有很大改
善,而且用药方便[4]。阿昔洛韦的生物利用度仅为15%~20%,伐昔洛韦和泛昔洛韦的生物利用度分别为54%和77%。阿昔洛韦的细胞内半衰期为1小时,而泛昔洛韦的母体药喷昔洛韦(penciclovir)的细胞内半衰期达20小时[4]。1998年初,美国疾病控制与预防中心公布的生殖器疱疹的间歇性疗法及长期抑制疗法的新的推荐方案,其中包括了伐昔洛韦和泛昔洛韦的使用方法[24]。目前对妊娠生殖器疱疹的处理方法尚有争议,但有研究表明,在妊娠的不同时期使用阿昔洛韦,并未发现其对胎儿有不良影响[4,25]。近年来,对阿昔洛韦等药物的外用疗法已作了较全面评价,人们并不主张外用阿昔洛韦治疗生殖器疱疹,认为其疗效等同于安慰剂[7,26]。但有报道认为,喷昔洛韦外用治疗单纯疱疹疗效较好[27]。此外,人们亦不主张用干扰素、白介素等局部或系统用药治疗生殖器疱疹[4,24]。随着HIV感染的流行及器官移植手术的普遍开展,HSV耐药株不断出现,同时在免疫正常人中也出现了HSV耐药株感染[9],针对HSV耐药株的药物亦不断产生。膦甲酸钠是一种有效的抗HSV药物,可系统或外用治疗生殖器疱疹[4,9]。西多福韦(cidofovir)亦是一种开链鸟苷衍生物,其抗病毒谱较阿昔洛韦、喷昔洛韦广,除有抗疱疹病毒活性外,尚有抗人类乳头瘤病毒活性,该药在治疗HIV感染者的HSV感染、CMV感染及耐阿昔洛韦毒株、耐膦甲酸钠毒株感染中具有特别的优势[4]。目前,对于HSV感染的复发问题,人们尚无有效办法。使用阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦长期抑制疗法可取得较好的近期疗效,其对停药后疾病的复发是否有影响尚在作进一步评价[28]。伐昔洛韦在免疫正常人中使用未发现明显副作用,但在免疫缺陷患者中使用,有该药引起血栓形成性血小板减少性紫癜的报道[4]。值得指出的是,抗病毒药物治疗能缩短病程、减少病毒排放、促进皮损愈合、抑制疱疹复发,但并不能防止潜伏感染的建立或改变复发频率与特点[4]。尚有学者认为在免疫缺陷者及HIV感染者中,间歇性治疗尤其易诱导HSV耐药株的出现,对于此类生殖器疱疹患者应给予充分的治疗直至皮损愈合,然后给予终生性长期抑制治
疗[4]。
五、结束语
生殖器疱疹正日益成为一个严重的社会、医学和心理问题。近年来,人们对该病的发生、发展、复发、转归及与此相关的无症状病毒排放、传染性、预防和治疗等作了许多探讨,取得不少进展,但尚存在许多亟待解决的问题,如复发的控制与预防、不典型临床表现的识别、无症状亚临床感染者的处理、妊娠期感染的治疗、血清学诊断方法的应用价值等问题都有待进一步研究。
